Diagnosi prenatale: come e quando farla

Diagnosi prenatale: gli esami per scoprire se ci sono problemi

Diagnosi prenatale: come e quando farla

Diagnosi prenatale: esistono vari test, invasivi e non invasivi. Ecco una piccola guida per capire che cosa sono, se farli o meno, e quale scegliere

I test per la diagnosi prenatale si dividono in:

  • test non invasivi
  • test invasivi.

Ecco i consigli di Faustina Lalatta, responsabile dell'Unità di genetica medica presso il Policlinico di Milano su come decidere quale fare:

Come scegliere e come funziona il test per la diagnosi prenatale

  1. Pensaci il prima possibile, così avrai tempo di informarti bene;
  2. Chiediti cosa vuoi sapere. Se ti preoccupa la sindrome di Down potrai muoverti in un certo modo, ma se temi l'autismo è inutile pensare a test prenatali.
  3. Chiediti cosa faresti se l'esame rivelasse che il bambino ha dei problemi (o un alto rischio di avere dei problemi). La diagnosi prenatale – soprattutto l'invasiva – è in genere inutile se sai che non interromperai la gravidanza.
  4. Rifletti sul rischio di aborto dei test invasivi: consideri peggiore l'ipotesi di perdere un bambino sano, facendo il test, o quella di avere un bambino malato, non facendolo?
  5. Pretendi un'accurata informazione da parte del medico.

  6. Parla a fondo con il tuo partner, confrontando opinioni e sentimenti.
  7. Ricorda che le indagini prenatali permettono di sospettare o individuare molte possibili condizioni del feto, ma non tutte.

I test non invasivi

I testi non invasivi di diagnosi prenatale sono sicuri per mamma e bambino, ma non danno certezze assolute: forniscono solo una stima del rischio di anomalie (in particolare anomalie cromosomiche).

Si parla dunque di test di screening: se sono positivi, cioè stimano che potrebbe esserci un problema, la diagnosi va confermata con un test invasivo.

Se sono negativi, il rischio che ci sia un problema è molto basso, ma non nullo.

Il bi-test

Si compone di due prestazioni:

  • un'ecografia per misurare la translucenza nucale del feto (lo spessore di una raccolta di liquido che si trova sotto al collo)
  • un prelievo di sangue per il dosaggio di due ormoni di origine placentare.

Si esegue tra 11 e 14 settimane di gravidanza e permette di stimare il rischio di sindromi cromosomiche (sindrome di Down, trisomie 13 o 18) e malformazioni del cuore, dello scheletro o del diaframma. Da marzo 2017 il bi-test, fino ad allora offerto dal Servizio Sanitario Nazionale dietro pagamento di un ticket, dovrebbe essere gratis per tutte le donne in gravidanza.

Il tri-test

È un prelievo di sangue per il dosaggio di alcune molecole di origine placentare, e offre una stima del rischio di anomalie cromosomiche e di spina bifida. Si esegue tra 15 e 18 settimane. Da marzo 2017 dovrebbe essere offerto gratis a tutte le donne incinte, se prima non hanno eseguito bi-test.

Il test del Dna fetale

Consiste nell'analisi di frammenti di Dna di origine fetale circolanti nel sangue di mamma dalle 10 settimane di gravidanza e offre informazioni sul rischio di anomalie cromosomiche.

È un esame molto accurato, e spesso viene consigliato alle donne che hanno avuto bi-test allarmante ma non vogliono procedere con test invasivi.

Può essere fatto solo a pagamento: costa dai 600 ai 1000 euro.

I test invasivi

I test invasivi per la diagnosi fetale comportano un prelievo di materiale fetale sul quale condurre test successivi: analisi genetiche, per scoprire eventuali malattie ereditarie come talassemia o fibrosi cistica, e analisi cromosomiche (cariotipo), per evidenziare eventuali anomalie come trisomia 21 (sindrome di Down), 13 o 18.

A differenza dei test non invasivi permettono una diagnosi certa di queste condizioni, ma hanno un rischio di aborto, stimato intorno all'1-2%, anche se alcuni studi recenti suggeriscono che potrebbe essere più basso.

In presenza di particolari fattori di rischio – per esempio se i genitori sono portatori di malattia genetica o il bi-test suggerisce un alto rischio di anomalie cromosomiche – l'accesso alla diagnosi prenatale invasiva è gratuito in ambito pubblico o privato convenzionato.

La villocentesi

Consiste nel prelievo di frammenti del tessuto coriale, una componente della placenta, eseguito attraverso l'addome della mamma, sotto stretto controllo ecografico. Può essere effettuata tra le 11 e le 13 settimane.

L'amniocentesi

Il prelievo – sempre sotto controllo ecografico – riguarda il liquido amniotico, e avviene più tardivamente rispetto alla villocentesi, in genere tra 15 e 17 settimane. Con l'amniocentesi si possono fare anche test infettivologici, se si sospetta che il feto sia venuto in contatto con virus o batteri pericolosi.

Guarda il video: come funziona la diagnosi prenatale

Источник: https://www.nostrofiglio.it/gravidanza/diagnosi-prenatale/diagnosi-prenatale-tutti-gli-esami-che-puoi-fare-per-scoprire-se-ci-sono-problemi

Diagnosi Prenatale

Diagnosi prenatale: come e quando farla

La Diagnostica prenatale, un tipo di diagnostica fondamentale nel percorso terapeutico riguardante l’inseminazione artificiale. Per richiedere maggiori informazioni sugli esami di diagnosi prenatale come: Aurora Test, Harmony test, Amniocentesi, Villocentesi, visita la sezione contatti.

Qual è l’obiettivo della diagnosi prenatale?

Proprio attraverso la diagnosi prenatale è possibile prevedere, ma anche diagnosticare e pertanto trattare le patologie o le anomalie del feto.

Di quali patologie o anomalie si interessa la diagnosi prenatale?

L’interesse della diagnosi prenatale è principalmente incentrato su tutte le malformazioni congenite, le infezioni a livello fetale, le anomalie cromosomiche e le patologie genetiche.

HARMONY TEST

Una delle diagnosi prenatali di maggiore successo è il test prenatale Harmony, sviluppato in laboratorio con l’obiettivo di analizzare il DNA libero del feto contenuto nel sangue della madre (dall’inglese “ cell free DNA”). L’Harmony test ha un un’alta possibilità di determinare il rischio di presenza di trisomia fetale dei cromosomi 21/18/13, anche con una gravidanza di 10 settimane di gestazione.

La “trisomia” è, nel particolare, una situazione cromosomica che si verifica quando sono presenti 3 copie di un particolare cromosoma invece delle 2 previste.

  • In particolare si ha la trisomia 21 quando vi è una copia in più del cromosoma 21: si tratta di una trisomia tra le più diffuse in assoluto, causa della Sindrome di Down a cui si possono aggiungere, oltre ad una incapacità intellettuale che va da un grado definito lieve ad uno definito moderato, anche alcune cardiopatie congenite e malformazioni digestive. Si calcola che, ad oggi, la stima dei casi di Sindrome di Down riguardi 1 ogni 740 bambini nati vivi. Nel calcolo della diagnosi, il tasso di rilevazione della trisomia 21 è > 99% con un tasso di falsi positivi < 0,1%.
  • Si parla di trisomia 18 quando vi è una copia in più del cromosoma 18. Questa situazione cromosomica è all’origine di una sindrome importante, la Sindrome di Edwards, ed è spesso associata ad alti tassi di aborto. Anche nel caso di sopravvivenza dei bambini nati con sindrome di Edwards, vi è comunque una prospettiva di vita molto bassa e si è di fronte ad affezioni mediche di vario tipo. Per quanto riguarda le stime, si calcola che 1 su 5000 bambini nati vivi sia affetto da questa sindrome. Il tasso di rilevazione di questa situazione cromosomica detta trisomia 18 è > 97% con un tasso di falsi positivi < 0,1%.
  • Si chiama trisomia 13 quella particolare situazione cromosomica in cui vi è una copia in più del cromosoma 13. All’origine di questo tipo di trisomia vi è la Sindrome di Patau, anch’essa associata ad alti tassi di aborto. Cardiopatie congenite ed altre malattie fondamentali possono colpire i bambini interessati da questa sindrome, ed in questi bambini la sopravvivenza oltre il primo anno di vita è molto difficile. 1 ogni 16000 bambini nati vivi è generalmente colpito da Sindrome di Patau. Poiché questa particolare situazione cromosomica ha la minore incidenza rispetto alle altre, vi è un numero limitato di casi di T13 con un tasso di falsi positivi < 0,1%.

Il test Harmony si concentra però anche sulle sequenze del cromosoma Y, grazie a cui fornisceinformazioni sul sesso fetale e sull’aneuploidia Y. Analisi Y : Accuratezza >99% per il sesso fetale.

Bisogna tuttavia ricordare, per motivi di chiarezza, che il test prenatale Harmony non è stato ideato per la diagnosi ma si tratta di un test di screening, che presenta sicuramente attendibilità, chiarezza e precisione nella rilevazione della trisomia fetale, ma non è sicura al 100% perché, ad oggi, non tutti i feti con trisomia saranno riconosciuti. Capitano infatti delle situazioni in cui, alcuni feti senza trisomia danno un risultato di “alto rischio”, mentre altri feti con trisomia potrebbero avere risultati di “basso rischio”, pertanto è fondamentale che i risultati ottenuti vengano valutati contestualmente ad altri risultati clinici, perché la conferma di un risultato di “alto rischio”, può avvenire solo grazie all’analisi del cariotipo fetale attraverso un esame invasivo (es. amniocentesi o villocentesi).

Altre problematiche come mosaicismo, trasclocazioni o anche trisomie parziali non vengono diagnosticate per emzzo del test Harmony, che peraltro non è stato neanche concepito per le gravidanze gemellari.

Secondo l’Istituto Superiore di Sanità italiano che nel 2011 ha decretato alcune regole e linee guida per la cura della gravidanza fisiologica, l’iter diagnostico prenatale per la Sindrome di Down (trisomia 21) prevede l’uso del test combinato (PAPP-A, BetaHCG, translucenza nucale), che va necessariamente eseguito ad un’età gestazionale tra 11 e 13+6 settimane.

TRITEST O TEST DI WALD

La valutazione del rischio per la sindrome di down o trisomia 21.

  • La sindrome di Down (DS) o trisomia 21 o mongolismo è una malattia genetica causata dalla presenza di un cromosoma 21 soprannumerario. Il rischio di partorire un figlio affetto da DS non è uguale per tutte la donne ma aumenta con l’età: a 20 anni c’e’ una probabilità ogni 1600 gravidanze, a 30 anni una ogni 900, a 35 anni una ogni 380 ed a 40 anni una ogni 80.
  • E’ possibile diagnosticare la DS in epoca prenatale mediante l’esame dei cromosomi (cariotipo mediante coltura cellulare e/o QF-PCR) del feto eseguito su materiale da villocentesi o da amniocentesi (DPN = diagnosi prenatale) ma queste procedure invasive sono associate ad un rischio di aborto che da centro a centro variano dallo 0,5% all’1,5% per il prelievo dei villi coriali dallo 0,2% allo 0,8% per quello di liquido amniotico.
  • La Regione Piemonte attualmente fornisce la DPN alle gestanti di 35 anni compiuti al momento della fecondazione.
  • Se si eseguono, su un campione di sangue materno prelevato a 16 settimane di gravidanza, i dosaggi di gonadotropina corionica, alfa-fetoproteina ed estriolo libero (parametri classici del Tritest o Test di Wald) è possibile ottenere una valutazione più precisa e personalizzata del rischio di aver concepito un feto affetto da sindrome di Down.
  • Il Tritest non è un esame diagnostico: si limita a fornire solo ed esclusivamente una valutazione personalizzata del rischio per DS relativo alla gravidanza in corso. Tra tutte le gestanti il Tritest consente di identificare quelle che risultano avere un rischio uguale o superiore ad 1 su 350, alle quali viene messa a disposizione la DPN.
  • La percentuale di falsi positivi varia con l’età della gestante ed è molto bassa per le più giovani (es. 4% a 23 anni) e sale con l’età: 7% a 30 e 21% a 37 anni.
  • La probabilità di avere una gravidanza patologica se il Tritest è positivo non è molto alta: solamente 1 gravida su 63 delle DPN eseguite per Tritest positivo evidenzierà un cariotipo con trisomia 21.
  • Con questa strategia di screening è possibile identificare il 75% di gravidanze con feto affetto da DS nelle donne di età superiore ai 27 anni ed il 60-65% nelle donne di età inferiore.
  • La probabilità di avere una gravidanza patologica se il test è negativo risulta bassa: le statistiche riportano che 1 gravidanza a basso rischio su 3000 esiterà con la nascita di un neonato affetto da DS.
  • La valutazione biochimica può individuare anche gravidanze a rischio aumentato per la “spina bifida” e per la trisomia del cromosoma 18. Inoltre un Tritest positivo può talvolta indicare una situazione di insufficienza placentare da valutare con ulteriori accertamenti.

N.B: Una legge matematica che si basa sulla variabilità delle misurazioni e degli errori fa sì che due Tritest eseguiti consecutivamente non esprimano lo stesso livello di rischio.

Cosa sono i cromosomi?

Le cellule contengono DNA, e il DNA è compattato nei cromosomi. La maggior parte delle persone possiede 46 cromosomi e due di questi codificano per il sesso.

Le femmine hanno di solito due cromosomi X, mentre i maschi hanno di solito un cromosoma X e un cromosoma Y. Oltre ai due cromosomi sessuali, ci sono nelle cellule 22 coppie di cromosomi detti autosomi, numerate da 1 a 22.

I cromosomi non sono sempre visibili nelle cellule, ma soltanto in un breve periodo del processo di divisione cellulare, la metafase.

Che cosa sono le anomalie cromosomiche?

Sono alterazioni del numero (anomalie numeriche o aneuploidie) o della struttura (anomalie strutturali) dei cromosomi. Le più comuni sono le anomalie di numero, in particolare le trisomie, nelle quali è presente un cromosoma soprannumerario in una coppia; ad esempio la sindrome di Down (mongolismo) è causata dalla presenza di un cromosoma 21 in più (trisomia 21).

Qual è l’effetto di una anomalia cromosomica?

Le anomalie cromosomiche sono modificazioni della quantità di DNA che deve essere presente in una cellula e in linea di massima si traducono, e in particolare quelle degli autosomi, in gravi danni a livello fisico, mentale e psicomotorio, rendendosi responsabili di tipiche sindromi cliniche.

La diagnosi citogenetica prenatale

Consiste nella determinazione del cariotipo fetale. Le tecniche a disposizione in citogenetica sono l’amniocentesi, la villocentesi e la funicolocentesi (o cordocentesi).

Che cos’è la citogenetica?

È lo studio dei cromosomi. Questo viene effettuato attraverso varie tecniche di bandeggio e di colorazione dei cromosomi (ad es. bandeggio G e FISH).

Che cos’è un cariotipo?

Il cariotipo è l’insieme dei cromosomi presenti nelle cellule di un individuo. L’analisi del cariotipo consiste nella determinazione del corretto numero e della corretta struttura dei cromosomi.

Attraverso le tecniche di bandeggio e colorazione ogni coppia di cromosomi assume un aspetto diverso. Il citogenetista può così esaminare i cromosomi di una persona e stabilire se il numero e la struttura sono corretti.

La citogenetica e la cariotipizzazione vengono utilizzate principalmente in tre ambiti: la diagnosi prenatale, la determinazione del cariotipo dei genitori dal sangue periferico, l’analisi del cariotipo dei prodotti del concepimento abortiti.

Che cos’è la FISH?

È la sigla di “fluorescent in situ hybridization” (ibridazione fluorescente “in situ”). È una nuova tecnica mediante la quale sonde fluorescenti possono essere attaccate a segmenti di DNA.

Queste sonde fluorescenti, dopo l’ibridazione con il DNA sono visibili al microscopio ottico come puntini colorati sui cromosomi o nel nucleo in interfase (cioè non in divisione).

Quali sono i vantaggi?

Questa tecnica è applicabile sia a cellule in mitosi che a cellule non in mitosi.

Quando viene applicata a cellule non in mitosi la lunghezza dei tempi di risposta viene notevolmente abbreviata: nella pratica può essere utilizzata per avere, nel giro di poco tempo, il numero dei cromosomi 21, 13 e 18 e dei cromosomi sessuali, permettendo così di escludere rapidamente le anomalie cromosomiche più frequenti.

In medicina riproduttiva questa metodica viene anche utilizzata per la diagnosi genetica preimpianto (PGD) in pazienti selezionati che eseguono la fecondazione in vitro; lo scopo è di trasferire in utero solo embrioni che non abbiano anomalie cromosomiche.

Screening prenatale della sindrome di down nella procreazione medicalmente assistita

L’uso dell’inseminazione artificiale è in continua crescita. Questo pone la comunità medica di fronte a nuove problematiche.

Recentemente ad esempio è stato suggerito che i livelli dei markers sierici rilevati nella madre possano essere influenzati dalla procreazione assistita, provocando un elevato numero di risultati falsi-positivi.

Questo è vero particolarmente per le gravidanze gemellari o di ordine superiore, in cui risulta impossibile stabilire il contributo di ciascun elemento nel determinare il livello sierico materno di alfa-feto proteina, estriolo libero e gonadotropina corionica e in cui di conseguenza i metodi utilizzati per calcolare il valore del tri-test o del bi-test sono risultati meno affidabili.

La situazione è ulteriormente complicata dal fatto che le donne che si rivolgono all’inseminazione artificiale, sono spesso in età avanzata e hanno faticosamente ottenuto una gravidanza che potrebbe anche essere l’ultima; per questo motivo spesso non vogliono sottoporsi al pur limitatissimo rischio di una diagnosi prenatale invasiva, quale l’amniocentesi.

Nelle pazienti che dopo esaustiva e completa informazione sui rischi e sui benefici dell’amniocentesi, persiste comunque un rifiuto ad eseguirla, occorrerebbe spiegare che è più difficile utilizzare i classici metodi di screening biochimico e proporre anche altri parametri per la valutazione non invasiva.

Per le gravidanze singole e gemellari è stata proposta una combinazione tra il valore della translucenza nucale e i valori sierici del 2° trimestre che sembra essere più affidabile rispetto alla sola valutazione dei markers sierici.

Nel caso delle gravidanze di ordine superiore (trigemine ed oltre) la translucenza nucale si è rivelata essere un parametro utile che oltretutto può essere anche preso in considerazione nel caso di riduzione fetale mirata.

In ogni caso, l’amniocentesi dovrebbe sempre essere presa in considerazione nella procreazione assistita, essendo il metodo di diagnosi prenatale più efficace, anche se è associato ad un rischio che è comunque minimo (circa lo 0,5 %).

Источник: https://www.promea.net/servizi/ambulatori/diagnostica-prenatale/

Diagnosi prenatale: quali esami fare nel primo trimestre?

Diagnosi prenatale: come e quando farla

Rispetto a qualche anno fa, la diagnosi prenatale sta cambiando ed è diventato complesso eseguire il counselling di informazione alle coppie nel primo trimestre di gravidanza.

E’ aumentato il panorama degli esami di diagnosi prenatalenon invasiva, grazie al ricorso sempre più frequente agli esami del DNA fetale, e sta diminuendo il ricorso agli esami invasivi.

Tuttavia, non c’è un solo test del DNA fetale, ma ci possono essere ampliamenti di indagine, che non si sostituiscono agli esami di screening tradizionali ma spesso hanno un significato se associati a ecografie ostetriche.

Per capire quali sono gli esami della moderna diagnosi prenatale e quando è opportuno farli per ottenere informazioni dettagliate sulla salute del feto, ci siamo rivolti alla Dott.ssa Marinella Dell’Avanzo ginecologa di Ostetricia e Ginecologia di Humanitas San Pio X.

Test di screening non invasivi del primo trimestre

«È importante sottolineare che nella diagnosi prenatale, esami e test si eseguono quando il feto è già in parte formato (la sua formazione è quasi completa, negli organi, tra la nona e la decima settimana) – sottolinea la dottoressa Dell’Avanzo -.

Pertanto, gli esami di diagnosi prenatale non aiutano a valutare le probabilità che il feto sviluppi trisomie, malattie genetiche o malformazioni, ma a diagnosticarle nel caso siano già presenti.

I test di screening prenatale vengono eseguiti, generalmente, durante il primo o il secondo trimestre di gravidanza, ma non garantiscono una diagnosi certa e definitiva, ed essendo test di screening calcolano un rischio.

Qualora il risultato sia a rischio (positivo), è bene rivolgersi al ginecologo o al genetista per discutere dei possibili e ulteriori esami da eseguire successivamente.

Importante è il counselingpreconcezionale specie per le coppie a rischio riproduttivo, da richiedere ed eseguire prima del concepimento, quando la coppia o la donna desidera una gravidanza. A volte, infatti, nelle famiglie sono presenti malattie ereditarie, come cardiopatie, fibrosi cistica, sordità e così via, che potrebbero essere trasmesse al futuro nascituro. Il percorso preconcezionale con genetista e ginecologo e altri specialisti a seconda del settore interessato, permette alla coppia e alla donna di intraprendere una gravidanza responsabile e consapevole, e intervenire sui rischi modificabili».

Gli esami di screening prenatale da effettuare entro il primo trimestre includono: 

Ecografia ostetrica alla 7-8 settimana o ecografia del  primo trimestre

È  L’ecografia che permette di vedere se il feto è uno o più di uno e, in caso di malattie o malformazioni congenite in famiglia, è il momento giusto per discutere con ginecologo o genetista (se non già fatto in epoca preconcezionale) l’approccio e le opzioni di esami di diagnosi prenatale per la coppia (counseling prenatale). Non è obbligatorio ma questo counseling è altamente raccomandato per una gravidanza responsabile e consapevole, meglio se eseguito prima della gravidanza.

Bi-test o translucenza nucale

E’ una ecografia che si effettua tra la 11-14 settimana per vedere la lunghezza del feto, lo spessore retronucale del feto (translucenza nucale), l’osso nasale, il rigurgito della tricuspide, il dotto venoso.

La valutazione della translucenza nucale o NT è un dato importante per valutare il rischio fetale per le principali trisomie (13,18, 21), ma non  solo: a volte è indicativo di cardiopatie e sindromi (insieme di sintomi e segni) che si sviluppano successivamente. L’esame va eseguito in associazione a un prelievo di sangue (livelli di PAPP-A e hCG).

In presenza di Sindrome di Down e di altre condizioni, come ad esempio cardiopatie, la translucenza nucale può risultare aumentata, ma il rischio di falsi positivi con il Bi-test è del 5%. 

Test del DNA fetale (esame che analizza il DNA libero circolante isolato da un campione di sangue materno) o NIPT

Oramai abbiamo un panorama svariato di test del DNA fetale. Spesso viene chiamato con il nome delle ditte che producono il kit. La finalità del test del DNA fetale è avere una stima del rischio di aneuploidie (patologie cromosomiche).

Il test del DNA ha una  sensibilità del 99% per la trisomia 21 o sindrome di Down, del 97% per la trisomia 18 e 13. E’ possibile, con minor accuratezza, determinare il rischio di anomalie di numero dei cromosomi sessuali. Il test del Dna è un test di screening non diagnostico, effettuabile dall’11 alla 24 settimana.

Sotto le spinte tecnologiche e commerciali, nel corso degli anni si è assistito all’aggiunta di altre anomalie cromosomiche, alcune sindromi da microdelezione fino al cariotipo.

Attualmente le più importanti società scientifiche riconosco una chiara validità e utilità clinica del test del DNA limitatamente alle tre trisomie  principali (T21,T18 e T13). Importante è l’informazione pre screening da parte del ginecologo o genetista. 

Utile è associare sempre un’ecografia ostetrica in base al periodo in cui viene effettuato il test.

Ad esempio, se il test del DNA fetale viene effettuato alla 12 settimana è conveniente associare allo screening la valutazione della translucenza nucale del feto (NT), valore che rappresenta uno “spartiacque” nella diagnosi prenatale.

Valori di translucenza elevata (ad esempio >3mm) richiedono esami più approfonditi. Se il test del DNA fetale viene eseguito più avanti nella gravidanza, l’ecografia ostetrica può andare a studiare l’anatomia del feto e valutare la presenza di alcune malformazioni visibili in quell’epoca gestazionale. 

Test di diagnosi prenatale invasivi

Nei casi in cui il Bitest o il test del DNA fetale libero circolante indicano un rischio aumentato per trisomia 13, 18, 21 dopo un’adeguata consulenza è possibile prendere in considerazione la possibilità di svolgere altri esami più invasivi come la villocentesi (durante la quale viene prelevato un campione di placenta) o l’amniocentesi (durante il quale viene prelevato un campione di liquido amniotico). Questi esami presentano entrambi un lieve rischio di aborto spontaneo (circa l’1%). È importante che la coppia riceva informazioni sui rischi dal ginecologo o genetista per scegliere quali esami effettuare e il percorso da intraprendere secondo la propria etica.

Источник: https://www.humanitas-sanpiox.it/news/diagnosi-prenatale-quali-esami-fare-nel-primo-trimestre/

Gravidanza
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