Anestesia

Farmaci Anestetici

Anestesia

Come accennato, i farmaci anestetici generali inducono anestesia con perdita di coscienza.
Lo stato di anestesia generale ideale dovrebbe essere caratterizzato da una perdita totale di tutte le sensazioni e dovrebbe essere associato anche ad analgesia e a rilassamento muscolare.

Tali scopi si raggiungono principalmente attraverso la depressione dei neuroni in specifiche aree del sistema nervoso centrale, come le regioni corticali, all'interno delle quali l'anestetico va ad interagire con le cellule stellate e con le cellule piramidali.

Per poter raggiungere il suddetto stato di anestesia, è necessario ricorrere all'uso di farmaci anestetici ideali, che dovrebbero:

  • Indurre un rapido stato di anestesia chirurgica (caratterizzato da incoscienza, respirazione regolare, perdita dei riflessi spinali e perdita del tono muscolare);
  • Indurre un adeguato rilassamento della muscolatura scheletrica;
  • Essere privi di tossicità ed effetti collaterali;
  • Avere un ampio margine di sicurezza;
  • Consentire un risveglio rapido e gradevole dallo stato di anestesia;
  • Essere inerti dal punto di vista chimico;
  • Avere un basso costo.

Come si può ben immaginare, l'anestetico ideale, purtroppo, non è ancora stato identificato. Nonostante ciò, dalla scoperta del primo anestetico a oggi, la ricerca in questo campo ha fatto grandi passi, rendendo possibile la sintesi di farmaci anestetici sempre più sicuri ed efficaci.
Attualmente, gli anestetici generali possono essere suddivisi in due categorie:

Di seguito, tali categorie saranno brevemente illustrate, ma prima è utile capire con quale meccanismo d'azione questi farmaci agiscono.

Meccanismo d'azione degli anestetici generali

In verità, l'esatto meccanismo con cui gli anestetici generali esplicano la loro azione non è ancora stato identificato del tutto e rimane tuttora oggetto di studio.

Nel corso degli anni sono state fatte diverse ipotesi nel tentativo di definire il meccanismo con cui questi farmaci generano lo stato di anestesia generale, arrivando alla conclusione che ogni principio attivo possa agire con differenti meccanismi d'azione in virtù delle sue caratteristiche.

Ad ogni modo, attualmente, l'ipotesi più accredita è quella del canale ionico e del recettore proteico.

Secondo tale ipotesi, il meccanismo d'azione con il quale l'anestetico esercita la sua attività è correlato all'interazione diretta con canali ionici presenti sulla membrana delle cellule nervose, e all'interazione con recettori in grado di modulare allostericamente i canali ionici.

In particolare, in seguito a svariati studi condotti in merito, è emerso che gli anestetici generali influenzano soprattutto il flusso cellulare di ioni calcio e di ioni sodio.

Più nel dettaglio, diversi principi attivi hanno dimostrato di possedere affinità per il recettore dell'acido gamma-amminobutirrico di tipo A (recettore GABAA). Tale recettore è un canale ionico che – una volta attivato dal suo ligando (l'acido gamma-amminobutirrico, o GABA, appunto) – si apre, consentendo l'entrata di ioni cloruro all'interno del neurone e causandone l'iperpolarizzazione, con conseguente effetto inibitorio. Non a caso, il GABA costituisce il neurotrasmettitore inibitorio più importante del nostro sistema nervoso centrale.
Gli anestetici generali agiscono in maniera analoga al GABA, ossia si legano ad un sito specifico presente nei sopra citati recettori, attivandoli e generando quindi un effetto inibitorio sulle cellule nervose.
Inoltre, gli anestetici generali hanno anche dimostrato di essere in grado di antagonizzare il recettore NMDA. Questo'ultimo è un recettore canale che – quando attivato dal suo ligando glutammato (il più importante neurotrasmettitore eccitatorio del nostro organismo) – favorisce l'ingresso all'interno del neurone di ioni sodio, favorendone l'eccitabilità.
Con l'antagonizzazione del suddetto recettore, pertanto, si ottiene un effetto contrario, quindi un effetto inibitorio che favorisce la comparsa dell'anestesia.

Anestetici generali inalatori

Gli anestetici generali inalatori, generalmente, sono farmaci disponibili sotto forma di liquidi volatili che vengono somministrati, miscelati ad altri gas, al paziente che dev'essere anestetizzato.

Naturalmente, il grado di anestesia che si può raggiungere dipende dal tipo di anestetico che s'impiega e dalla sua concentrazione nella miscela gassosa.

Una volta inalato, l'anestetico raggiunge i polmoni e gli alveoli, a livello dei quali si solubilizza nel sangue.

In seguito, tramite il circolo ematico, il principio attivo raggiunge il sistema nervoso centrale, dove esplica la sua azione.

Fra gli anestetici generali inalatori più utilizzati in terapia, ricordiamo l'isoflurano, il desflurano, il sevoflurano e il metossiflurano. Questi principi attivi sono idrocarburi fluorurati che possono causare – anche se raramente – epatotossicità, nefrotossicità e ipertermia maligna.
Infine, anche il protossido d'azoto (comunemente definito gas esilarante) rientra nella categoria degli anestetici generali inalatori maggiormente impiegati nella pratica clinica.

Anestetici generali per via endovenosa

Gli anestetici generali per via endovenosa più utilizzati sono il propofol, la ketamina (o chetamina, che dir si voglia) e i barbiturici ad azione ultrabreve come il tiopentale.

Una volta iniettati, questi principi attivi raggiungono immediatamente il sistema nervoso centrale attraverso il circolo sanguigno, esercitando un'attività anestetica molto rapida. Tuttavia, la loro durata d'azione è piuttosto breve.

Per tale ragione, nella maggioranza dei casi, questi farmaci vengono utilizzati per l'induzione dell'anestesia che verrà poi mantenuta dalla successiva somministrazione di anestetici generali inalatori.

Gli anestetici locali – come si può facilmente intuire dal loro stesso nome – sono farmaci che, se somministrati per via topica o parenterale in un'area localizzata, sono in grado di indurre un'anestesia circoscritta alla sola zona di applicazione/iniezione del farmaco stesso.

Fra i principali anestetici locali impiegati in terapia, ricordiamo la benzocaina, la lidocaina, l'articaina, la cloroprocaina, la mepivacaina, la bupivacaina, la levobupivacaina e la ropivacaina.

Meccanismo d'azione degli anestetici locali

Gli anestetici locali, in maniera analoga a quanto avviene per gli anestetici generali, esercitano la loro azione agendo sui canali ionici presenti nelle membrane delle cellule nervose.

Più nel dettaglio, gli anestetici locali sono in grado di legarsi ai canali del sodio voltaggio-dipendenti, impedendo l'ingresso di questo ione all'interno della cellula, quindi impedendone l'eccitazione e inducendo in questo modo lo stato di anestesia locale.
Tuttavia, l'esatto sito recettoriale al quale gli anestetici locali si legano non è ancora stato identificato.

Effetti collaterali degli anestetici locali

Gli effetti indesiderati che possono manifestarsi in seguito alla somministrazione di farmaci anestetici locali sembrano essere dovuti all'interazione di questi stessi farmaci con altri recettori e canali ionici presenti sulle membrane eccitabili, come, ad esempio, i canali del sodio e del calcio presenti a livello cardiaco e i recettori colinergici di tipo nicotinico presenti nelle giunzioni neuromuscolari e a livello del sistema nervoso centrale.
Inoltre, anche se raramente, gli anestetici locali – così come i farmaci anestetici generali e così come qualsiasi altro principio attivo – possono dare origine a reazioni allergiche in individui sensibili.

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Anestesia totale: rischi, smaltimento ed effetti collaterali

Anestesia

L’anestesia generale o totale è una procedura medica che serve ad indurre farmacologicamente uno stato di perdita della coscienza; durante l’anestesia generale l’individuo non è risvegliabile, nemmeno attraverso stimoli dolorosi.

Si più parlare propriamente di anestesia generale solo quando si associno

  • l’abolizione completa della coscienza (tramite farmaci ipnoinduttori)
  • e l’analgesia, ossia una completa insensibilità al dolore (tramite farmaci antidolorifici).

Per alcune tipologie di intervento chirurgico è necessario inoltre il rilassamento muscolare (ottenuto attraverso farmaci miorillassanti).

Durante l’anestesia generale quindi tutto il corpo è addormentato ed il paziente non sente e non ricorderà nulla dell’operazione.

L’anestesia generale è la tecnica anestetica attualmente più utilizzata nella maggior parte degli interventi chirurgici, soprattutto quelli più lunghi che richiedono uno stato di rilassamento totale del paziente; può talvolta essere associata ad un’anestesia locale e ciò permette un miglior controllo del dolore sia durante l’operazione che nel post-operatorio.

Viene praticata mediante farmaci somministrati in vena o, più raramente, per via inalatoria attraverso una maschera applicata sul viso.

Poiché durante l’anestesia generale i farmaci utilizzati provocano un’inibizione della respirazione, il paziente, dopo essersi addormentato, viene nella maggioranza dei casi sottoposto ad intubazione oro-tracheale; viene cioè posizionato un tubo all’interno della trachea che, collegato a un respiratore automatico, garantisce una corretta respirazione e ossigenazione del corpo durante tutta l’operazione chirurgica.

Per tutta la durata dell’anestesia generale il medico anestesista monitora mediante appositi macchinari le funzioni vitali del paziente:

I parametri vitali vengono costantemente monitorati durante l’intervento (iStock.com/Georgiy Datsenko)

Non vi sono controindicazioni assolute all’anestesia generale, tuttavia i pazienti che necessitano di sottoporsi ad anestesia generale devono sottoporsi ad una visita preo-peratoria con il medico anestesista, atta a valutare lo stato di salute e programmare la migliore strategia terapeutica.

Gli effetti collaterali più frequenti sono la nausea e il vomito post-operatorio (PONV) dovuti quasi sempre ai farmaci, soprattutto antidolorifici, utilizzati. Poiché i moderni farmaci adoperati vengono completamente eliminati dall’organismo nel giro di poche ore, anche gli effetti collaterali saranno di breve durata.

I pazienti che vengono sottoposti ad intubazione possono inoltre avvertire mal di gola e raucedine per qualche giorno successivo all’intervento, che possono essere dovuti sia alla procedura di intubazione che all’uso di gas/ossigeno, in grado di seccare la gola.

Visita anestesiologica preoperatoria

Prima di qualsiasi intervento chirurgico il paziente viene sottoposto ad un’accurata valutazione pre-operatoria che prevede una visita con l’anestesista ed eventuali altri approfondimenti clinici che consentano un’adeguata pianificazione dell’intervento chirurgico.

La visita aiuta il medico a definire lo stato di salute globale del paziente e valutare eventuali rischi connessi all’operazione, raccogliendo informazioni riguardanti:

  • Età, peso e altezza (informazioni utili per la scelta e il dosaggio di alcuni farmaci anestetici).
  • Stile di vita (sedentaria/attiva) e abitudine al fumo di sigaretta.
  • Patologie pregresse ed eventuali interventi chirurgici effettuati in passato.
  • Patologie attive come diabete, pressione alta, asma, sindrome delle apnee notturne, epilessia.
  • Allergie.
  • Farmaci in uso, con particolare attenzione ad aspirina e anticoagulanti che spesso necessitano di essere sospesi qualche giorno prima dell’intervento (ed eventualmente sostituiti a giudizio del medico).

Alla fine della visita il paziente, una volta informato sui vantaggi e i rischi dell’anestesia, firmerà un modulo di consenso informato.

Prima dell’intervento chirurgico

Prima di entrare in sala operatoria è possibile ricorrere ad una sorta di pre-anestesia con farmaci calmanti, soprattutto nel caso di pazienti particolarmente ansiosi; il paziente viene quindi preparato dagli infermieri che predispongono una serie di monitoraggi utili a controllarne, durante tutto l’intervento, i parametri vitali. Verranno quindi posizionati:

  • cerotti sul torace per il controllo del battito cardiaco (elettrocardiogramma),
  • bracciale per il controllo della pressione arteriosa,
  • saturimetro al dito per il controllo dell’ossigeno nel sangue.

Viene infine sistemato un piccolo catetere di plastica in una vena del braccio per poter iniziare l’infusione di liquidi e successivamente iniettare i farmaci per l’anestesia.

Durante l’intervento

Una volta che il paziente è pronto viene cominciata la somministrazione dei farmaci che può avvenire:

  • per via endovenosa tramite il cateterino inserito nel braccio,
  • per via gassosa tramite una maschera appoggiata sul viso.

La fase di addormentamento è abbastanza rapida e dura circa un paio di minuti. Quando il paziente si trova in uno stato di sonno profondo si procede all’intubazione tramite il posizionamento di un tubo che tramite la bocca raggiunge la trachea e quindi i polmoni, permettendo una adeguata ossigenazione durante tutto l’intervento. La respirazione viene garantita da una macchina automatica.

Procedura d’intubazione endotracheale (iStock.com/sudok1)

Per tutta la durata dell’operazione vengono costantemente somministrati i farmaci anestetici e analgesici in modo tale da tenere il paziente adeguatamente anestetizzato.

Al termine dell’operazione viene bloccata la somministrazione dei farmaci e, mano a mano che il metabolismo li smaltisce, il paziente si risveglia gradualmente. Il paziente viene staccato dalle macchine che lo aiutano a respirare solo e soltanto quando respirazione volontaria e coscienza siano completamente ripristinate.

Risveglio

Il risveglio avviene semplicemente interrompendo la somministrazione dei farmaci anestestici, che grazie alla ridotta emivita vengono smaltiti molto più rapidamente rispetto al passato.

Nel caso degli interventi più lunghi, quando si opta per anestetici caratterizzati da una durata d’azione più lunga, è possibile ricorrere a medicinali in grado di spiazzare gli anestetici circolanti, favorendo così il risveglio.

Una volta risvegliato il paziente rimane sotto osservazione medica per qualche ora. Il recupero completo infatti può necessitare di un po’ di tempo, durante il quale è normale percepire sensazioni di confusione e sonnolenza.

Rischi

Come per tutti gli atti medici, nonostante l’anestesia moderna sia molto sicura e vengano prese tutte le precauzioni del caso, possono verificarsi complicazioni, che è peraltro estremamente difficile associare con certezza all’anestesia, all’intervento chirurgico o dallo stato di salute pregresso del paziente.

Le complicanze possono infatti essere date da:

  • effetti collaterali dei farmaci utilizzati,
  • complessità dell’intervento chirurgico,
  • fattori di rischio del paziente (fumo di sigaretta, abuso di alcol e droghe, obesità, diabete).

Complicanze Più Frequenti

  • Nausea e vomito: è senza dubbio la complicanza più frequente ed è legata soprattutto all’uso di farmaci oppioidi (morfina). Come prevenzione di questa complicanza in genere a tutti i pazienti viene somministrato, prima del risveglio, un farmaco anti-vomito. Il vomito in ogni caso dura al massimo qualche ora e una volta smaltiti i farmaci passa anche la nausea.
  • Mal di gola: può essere dovuto sia dalla somministrazione di ossigeno che provoca secchezza alla gola sia dall’inserimento del tubo nella trachea o nello stomaco. Anche questo effetto collaterale si esaurisce nel giro di qualche giorno.
  • Brividi: possono essere dati sia dal raffreddamento del corpo durante l’intervento, sia da certi tipi di farmaci anestetici.
  • Dolore nel sito dell’iniezione dei farmaci: l’uso di certi farmaci può provocare dolore o bruciore durante l’iniezione.
  • Stato confusionale e perdita transitoria della memoria: può accadere nelle persone anziane e si tratta in genere di un disturbo temporaneo, ma che può durare anche qualche giorno soprattutto in pazienti con preesistenti problemi di memoria.
  • Ematomi/lividi nella sede di iniezione dei farmaci.
  • Dolori muscolari: dovuti alla posizione assunta dal paziente sul tavolo operatorio.

Complicanze rare

  • Infezioni polmonari: possono avvenire nei fumatori o in pazienti con problemi polmonari preesistenti e possono provocare difficoltà respiratorie anche gravi. Per questo è sempre consigliato smettere di fumare prima di un intervento chirurgico.
  • Danni ai denti o alle labbra: si tratta di lesioni rare e generalmente causate dal medico anestesista nel caso in cui incontri difficoltà a introdurre il tubo nella trachea. Questa complicanza è più frequentemente in pazienti con problemi di apertura della mandibola o con una dentatura in cattivo stato.
  • Danni agli occhi: anche in questo caso sono dovute a errori del medico anestesista che nel momento dell’intubazione può inavvertitamente venire a contatto con gli occhi.
  • Esacerbazione di una malattia precedente: malattie preesistenti possono aggravarsi in seguito ad un intervento chirurgico e questo è in genere dovuto alla normale debilitazione che segue a un’operazione. Sono particolarmente a rischio i soggetti con patologie polmonari e cardiache (infarti pregressi, fibrillazione atriale, ipertensione arteriosa, …).
  • Reazione allergica/anafilattica ai farmaci: è una delle complicanze più temute e più rischiose dell’anestesia. Sono più soggetti ad avere una reazione anafilattica pazienti che già soffrono di altri tipi di allergie ed è per questo motivo che è importante comunicarle all’anestesista prima dell’inizio dell’intervento, così da consentire l’adozione delle precauzioni necessarie, per esempio attraverso la somministrazione di di farmaci che aiutino a prevenire tali reazioni. Un particolare tipo di reazione allergica all’anestesia è dovuta ad una malattia ereditaria chiamata ipertermia maligna.
  • Decesso: si tratta fortunatamente di un evento molto raro, quasi sempre conseguenza di un insieme di complicazioni che sopraggiungono contemporaneamente. Si stima che si verifichi in meno di 1 caso ogni 10.000 interventi.

iStock.com/shapecharge

Awareness o risveglio intraoperatorio

Una delle più grandi paure dei pazienti è legata alla possibilità di risvegliarsi nel bel mezzo dell’intervento chirurgico.

Fortunatamente è una condizione che si verifica molto raramente (1-2 casi ogni mille pazienti, secondo l’Associazione Americana degli Anestesisti) e che può essere causata da:

  • inadeguato dosaggio dei farmaci,
  • alterato metabolismo dei farmaci, come ad esempio in persone tossicodipendenti,
  • errori medici,
  • interventi a cuore aperto.

Per evitare questa spiacevole situazione vengono utilizzati dei moderni macchinari utili a valutare minuto per minuto lo stato di sonno e il livello di dolore del paziente.

Tutti si risvegliano dopo l’anestesia?

Anche in questo caso si tratta di una paura molto diffusa, ma in realtà non è mai accaduto un caso di mancato risveglio al termine dell’anestesia.

Tutti i farmaci infatti hanno un effetto che termina alla fine della somministrazione degli stessi per cui, nella peggiore delle ipotesi, quello che può succedere è un risveglio più lento in un paziente rispetto a un altro, ma tutti alla fine si svegliano.

Smaltimento dell’anestesia: quanto rimane in circolo?

I farmaci attualmente in uso garantiscono un rapidissimo smaltimento, quantificabile nell’ordine di qualche ora; possono invece essere

  • i possibili effetti collaterali,
  • le conseguenze dell’intervento (ivi compreso lo stress post-operatorio),
  • i farmaci prescritti in seguito,
  • lo stato di salute del paziente

a causare eventuali disturbi a breve-medio termine nel paziente operato.

Fonti e bibliografia

  • Barash, Cullen, Trattato di anestesia clinica, 2015
  • Longnecker, Anestesiologia, 2014
  • Miller, Anesthesia, 2014

A cura della Dr.ssa Chiara Capuzzo, medico chirurgo

Articoli ed approfondimenti

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Источник: https://www.valorinormali.com/chirurgia/anestesia-totale/

anestesia diversi tipi | NEWS | ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda

Anestesia

Dalla compressione della carotide ai tempi degli Assiri, all'uso del freddo presso gli Egizi, per arrivare poi alla somministrazione dell'etere nell'ottocento: cercare di attenuare il dolore per praticare interventi medici è sempre stata una prerogativa in cerca di soluzione fin dalla notte dei tempi. Oggi le più moderne tecniche anestesiologiche permettono interventi sempre più complicati. Ce le spiegano gli anestesisti.

Un grande avanzamento

L'anestesia è stata una delle più grandi conquiste della medicina. Grazie ad essa, operazioni che potevano essere soltanto sognate sono diventate realtà. Si pensi a tutti gli interventi a torace e ad addome aperto o quelli a cuore fermo o sul cervello.

E oggi si è così evoluta che è possibile scegliere farmaci e metodi diversi a seconda dell'ammalato e delle sue condizioni.

Da qui l'importanza della figura dell'anestesista, che non è solo uno dei tanti professionisti in sala operatoria, ma la persona che si prende cura del malato durante tutta la fase perioperatoria (prima, durante e dopo), verificando che oltre ai parametri vitali (pressione, temperatura e così via), anche il dolore sia controllato. 

Anestesia generale, come si realizza

L'anestesia generale prevede il blocco temporaneo e completamente reversibile del funzionamento del sistema nervoso centrale.

Comporta l'esclusione dell'attività muscolare volontaria e gradualmente di quella riflessa. Si va incontro ad una diminuzione del tono muscolare e ad una riduzione della respirazione.

Si perde conoscenza e quindi non si avverte dolore.

La sedazione invece..

La sedazione si realizza quando l'individuo è posto in uno stato di sonnolenza, mentalmente e fisicamente rilassato. Questo tipo di anestesia è indicato quando la persona è sottoposta a procedure mediche o chirurgiche che possono essere fastidiose o lievemente dolorose. Uno dei casi più classici è quello dell'endoscopia. 

Anestesia locale o regionale, la differenza

Nel caso dell'anestesia locale, il farmaco anestetico è iniettato nel tessuto e toglie la sensibilità solo nell'area specifica del corpo sottoposta all'intervento.

  L'iniezione praticata dal dermatologo per asportare un nevo, per esempio, può essere  un tipo di anestesia locale.

In genere dura da una fino a quattro ore e, per il periodo postoperatorio, sono di solito prescritti farmaci analgesici per prevenire il dolore, una volta svanito l'effetto dell'anestetico.

In caso di anestesia regionale, invece, l'anestesista pratica un'iniezione vicino a un gruppo di nervi o una radice nervosa, in modo da desensibilizzare la zona del corpo da sottoporre

a intervento chirurgico. In anestesia regionale è possibile restare svegli oppure, se necessario, può essere somministrato un sedativo. 

L'anestesia spinale

L'anestesia spinale si usa per interventi al basso addome e agli arti inferiori, soprattutto quando non è possibile praticare l'anestesia generale.

Oppure in quelle occasioni in cui addormentare del tutto il soggetto non conviene, magari perché ha una ridotta capacità respiratoria. La procedura non è più dolorosa di un prelievo di sangue.

Si punge il sacco durale, la membrana che riveste il midollo spinale, e si inietta una quantità piccolissima di anestetico, che si diffonde immediatamente in una zona dove arrivano e partono le terminazioni nervose. 

Da segnalare all'anestesista prima dell'intervento

Ci sono alcuni punti importantissimi da non dimenticare mai: se si hanno malattie, quali farmaci si stanno prendendo, se si è allergici a qualcosa e se in passato c'è stato un episodio di difficoltà all'intubazione.

Un ulteriore elemento molto importante, può essere quello di comunicare se qualcuno dei parenti ha mai avuto problemi nei confronti dell'anestesia.

 Come ad esempio il problema dell'ipertermia maligna, che è una malattia ereditaria in cui la temperatura corporea può raggiungere i 42 C°: talvolta, si riesce a scoprirne il rischio soltanto perché il soggetto riferisce genericamente che un parente ha avuto problemi. Queste sono le cose importanti da tenere sempre a mente. 

Mangiare o bere prima dell'anestesia

Si possono bere liquidi fino a due ore prima dell'intervento, il latte materno fino a quattro ore e mangiare cibi solidi fino a sei ore prima: queste sono le linee guida più seguite.

Non mangiare e non bere prima dell'anestesia è comunque una buona norma, poiché migliora le condizioni di sicurezza di chi si sottopone all'intervento. In anestesia generale, infatti, alcuni dei normali riflessi del corpo non sono attivi.

Così, potrebbe succedere che il cibo o i liquidi contenuti nello stomaco risalgano verso l'alto e finiscano nei polmoni, provocando quella che viene definita aspirazione polmonare, che può dare difficoltà di respirazione, infezioni e conseguenze molto gravi.

Le informazioni medico-scientifiche pubblicate in questo sito si intendono per un uso esclusivamente informativo e non possono in alcun modo sostituire la visita medica.

Источник: https://www.ospedaleniguarda.it/news/leggi/anestesia-istruzioni-per-luso

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